Ausgabe 
8.2.1910 Zweites Blatt
 
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Ord.-Nr.

Nr. der Rad­fahrkarte.

Vor» und Zuname.

Der Antragenden

Stand oder Ge­werbe.

Ber Sofjnarbcitern: BeichäskigunftSort und Name dcS Arbeit^ gebcrS.

Wird das Fahrrad überwtrgend alö Äe- förbcrung-Smittel zur Arbeitsstelle oder zum Hesuckie der Schule oder!

zur Ausübung deü Berufs oder Gewerbe« benutzt?

Wie hoch ist das lährliche Einkommen?

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Bei Schülern: Liegt die Schule in einer anderen ®c> j meindc oder mindestens 2,5 Kilometer von der Wohnung entfernt?

Bemerkungen.

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