Name des Bemer⸗ Contro⸗ kungen. leurs
Betrag Datum der der Einſendung Einſen⸗
dung
Datum der Controle
Name, Stand und Wohnort des Zahlers
Nummer Quittung
der
— Z 8
2
‿
8 —
—
S
2
ll. 5
Name des Bemer⸗ Contro⸗ kungen. leurs
Betrag Datum der der Einſendung Einſen⸗
dung
Datum der Controle
Name, Stand und Wohnort des Zahlers
Nummer Quittung
der
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8 —
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S
2
ll. 5